DEPARTMENT OF EDUCATION , UTTAR PRADESH

COURSE NAME:	Gender:
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MOTHER'S NAME:
DATE OF BIRTH (As on Class-X Pass Certificate)	Date: Month: Year:
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CASTE:	Are you Christian?:
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EDUCATIONAL QUALIFICATION ->Convert your grades into marks (if any)<-
*High School*
Board
School/College
Pass Year	Roll NO Marksheet Sr.No
Max Marks	Marks Obtain
*Intermediate*
Board
School/College
Pass Year	Roll NO Marksheet Sr.No
Max Marks	Marks Obtain
*Graduation*
University
School/College
Pass Year	Roll NO Marksheet Sr.No
Max Marks	Marks Obtain
*Declaration*
मैं प्रमाणित करता हूं/करती हूं, कि उपरोक्त मेरे द्वारा प्रविष्ट की गई समस्त जानकारियों की जांच मैंने भली-भांति कर ली है, और वे सत्य है, और मेरे संज्ञान में है। अगर मेरे द्वारा दी गई कोई भी जानकारी किसी भी स्तर पर गलत पाई जाती है, तो मेरा अभ्यर्थन निरस्त माना जाएगा। I agree Date: Place: